Наркотическая зависимость от препарата, изготовленного кустарным путём из капсул "Эффект" и "Колдакт":

На фоне постоянного увеличения распространения наркотизма в Украине в последнее время наблюдается появление новых, практически неизвестных ранее форм наркотической зависимости, отмечается использование с аддиктивной целью новых наркотических веществ, среди которых растёт удельный вес синтетических и полусинтетических препаратов [1]. Одним из таких новых видов наркотизма, который возник и приобрёл существенное распространение в последние 2 года, является зависимость от психостимулятора, изготавливаемого кустарным путём из капсул «Эффект» и «Колдакт» - лекарственных средств противовоспалительного действия, разрешённых для применения на территории Украины [1, 2, 3]. Указанные препараты содержат фенилпропаноламина гидрохлорид (симпатомиметик, по своей химической структуре и фармацевтическому действию приближающийся к эфедрину) и хлорфенирамина малеат (антигистаминное средство). Фенилпропаноламин, как показали экспериментальные исследования, не имеет наркотического потенциала и не представляет опасности в плане формирования зависимости [4]. Однако, по аналогии с кустарным способом получения эфедрона («джефа», или «мульки») из эфедрина, из фенилпропаноламина при несложной обработке получается катинон (норэфедрон) [1], - наркотическое вещество, подлежащее специальному контролю в соответствии с законодательством Украины.

Катинон был впервые обнаружен в листьях ката (Catha edulis), произрастающего и употребляемого как психостимулятор преимущественно в Восточной Африке [5, 6]. Обнаружено, что катинон является нестойким соединением и содержится только в свежесобранных растениях ката. В 1978 году в лаборатории ВОЗ катинон был получен синтетическим путём. Отмечалось, что в связи с возможностью такого синтеза катинон представляет собой серьёзную опасность [7], но до появления первых сообщений об аддиктивном применении вещества, изготовленного из капсул «Эффект» и «Колдакт» [2, 3] в литературе не было сведений о случаях злоупотребления синтетическим катиноном. Таким образом, употребление указанного кустарного препарата не имеет аналогов в наркологической практике и представляет собой качественно новый феномен наркотизма последних лет.

Под нашим наблюдением находилось 15 больных наркоманией, вызванной внутривенным употреблением катинона, кустарно полученного из препаратов «Эффект» и «Колдакт». Эти больные проходили судебно-психиатрическую экспертизу в межобластном центре судебно-психиатрической экспертизы при Харьковской городской клинической психиатрической больнице № 15 с 1999 по 2001 год. Проводилось клинико-психопатологическое и патопсихологическое обследование пациентов, а также экспертный анализ медицинской документации и материалов уголовных дел. Все подэкспертные были мужчины, в возрасте от 14 до 28 лет. Они были привлечены к уголовной ответственности по обвинению в незаконном хранении наркотиков (статья 229–6 УК Украины - 4 человека) и корыстных преступлениях против государственной и индивидуальной собственности (статьи 81, 140, 141 УК Украины - 11 человек). Стаж употребления данного препарата у подэкспертных составлял от 6 месяцев до 2 лет.

11 из 15 больных к началу употребления катинона уже имели знакомство с внутривенным употреблением наркотических веществ (экстракционный опий, эфедрон, первитин); остальные больные употребляли препараты конопли, пробовали ингаляции клея «Момент». Чаще всего их поведение носило характер «поискового полинаркотизма». После первых проб катинона его употребление довольно быстро приобретало характер систематического, подэкспертные объясняли это относительной дешевизной «Эффекта» или «Колдакта» и других ингредиентов для кустарного изготовления наркотика, а также свободной продажей их в аптеках. Начальная доза в большинстве случаев изготавливалась из 10 капсул «Эффекта» или «Колдакта», у подэкспертных младшего возраста она была несколько меньшей. В процессе кустарного изготовления препарата применялись значительные дозы перманганата калия, подэкспертные отмеряли его приблизительно, с помощью пустых оболочек от капсул или крышек от аптечной тары перманганата калия.

Следует отметить некоторые особенности наркотического действия препарата и становления наркотической зависимости. Собственно наркотическое действие оценивалось больными как довольно слабое по сравнению с другими стимуляторами, в том числе эфедроном. Его продолжительность также была незначительной - до 2 часов. Все подэкспертные отмечали, что препарат, изготовленный из «Эффекта» или «Колдакта», даёт при внутривенном введении, в отличие от других наркотиков стимулирующего действия, только «приход», который не сопровождается следующей характерной стадией опьянения - «кайфом». Было характерным выраженное ощущение дискомфорта в конце состояния опьянения - как правило, в виде депрессии, головной боли. Учитывая то, что у многих подэкспертных уже был опыт внутривенного употребления наркотиков, в том числе стимуляторов, эти сведения относительно специфики катинонового опьянения можно считать достаточно достоверными.

По мере систематизации употребления наркотика разовая доза практически не увеличивалась, однако стабильно возрастала частота употребления: от 2–3 до 8 и более раз в сутки; соответственно для изготовления суточной дозы требовалось до 60 капсул «Эффекта» или «Колдакта». Повторные инъекции на протяжении дня подэкспертные объясняли кратковременностью действия наркотика и неприятными ощущениями после окончания «прихода»; знакомые, употреблявшие этот наркотик на протяжении более длительного времени, «научили» их снимать эти ощущения повторной инъекцией. Циклический характер злоупотребления отмечался только на первых его порах, вскоре промежутки между наркотическими «запоями» становились всё более короткими; эти промежутки возникали уже не столько из-за истощения от непрерывной наркотизации, а имели скорее ситуационно обусловленный характер (отсутствие денег на приобретение ингредиентов и т. п.). Таким образом, при употреблении кустарно изготовленного катинона характер наркотизации утрачивал характерные для внутривенного употребления всех психостимуляторов черты цикличности; форма употребления приближалась к постоянной.

Спонтанных ремиссий у исследованных подэкспертных не наблюдалось. Характерно также практическое отсутствие «светлых промежутков». Больные почти не сообщали о попытках самостоятельно бросить употребление наркотика.

Как правило, на 3–4 месяце постоянного злоупотребления у больных начинали отмечаться неврологические расстройства в виде нарушений речи и походки. Однако и это в большинстве случаев также не приводило к обращению за медицинской помощью. Из 15 больных, находившихся под нашим наблюдением, только 2 пациента обращались за медицинской помощью по поводу наркотической зависимости (один из них обратился к наркологу лишь после привлечения к уголовной ответственности, дабы избежать принудительного лечения от наркомании), но лечение оказалось безрезультатным: даже после медикаментозной терапии и длительного пребывания в закрытом наркологическом отделении эти пациенты вскоре после выписки продолжили употребление наркотика.

При отсутствии наркотика обследованные подэкспертные отмечали у себя депрессию, нервозность и общее дискомфортное состояние, с трудом поддающееся описанию.

Среди обследованных 4 человека ранее уже попадали в поле зрения психиатров: 3 - по поводу лёгкой умственной отсталости, 1 - по поводу психического инфантилизма. На наркологическом учёте находился лишь 1 больной.

Формальным поводом для назначения обследуемым пациентам судебно-психиатрической экспертизы были выявленные на предварительном следствии или в ходе судебного заседания факты употребления наркотических веществ, учёт в психиатрическом диспансере (у 4 вышеупомянутых больных). Лишь в 1 случае в постановлении о назначении судебно-психиатрической экспертизы судья указал, что «подсудимый производит впечатление человека, плохо понимающего события, его невнятная речь, эмоциональная заторможенность и странное поведение дают основание усомниться в том, что он в полной мере отдаёт себе отчёт в своих действиях и руководит ими».

В ходе проведения обследования у больных обнаруживались многочисленные следы, характерные для немедицинских внутривенных инъекций, - на предплечьях, по ходу поверхностных вен («дороги»), а иногда и специфические рубцы типа «шахт» от многократного доступа к подмышечным и бедренным венам. У нескольких подэкспертных были выявлены также следы от абсцессов на предплечьях.

Характерной была выраженная неврологическая симптоматика: нарушение координации движений, пропульсия и ретропульсия, затруднения при изменении положения тела, практическое отсутствие спонтанных движений, маскообразное выражение лица, дизартрия и гипофония, иногда - провисание мягкого нёба, тремор пальцев рук.

В целом подэкспертные достаточно охотно беседовали с врачом. Как правило, они не предпринимали никаких попыток скрыть наркотическую зависимость. Только 2 подэкспертных старались убедить врача в том, что употребляли «Эффект» и «Колдакт» лишь несколько раз, либо в том, что у них в прошлом была зависимость, «система», а потом они бросили. Такие попытки защиты были очевидно несостоятельными и довольно быстро прекращались подэкспертными. В 3 случаях нарушения речи и мимики были настолько выраженными, что значительно затрудняли речевой контакт с подэкспертными. Их речь была выражено дизартричной, между словами они делали заметные паузы. При этом больные старались выразительными жестами и кивками головы поддерживать беседу, понимали вопросы и отвечали на них по существу, адекватно реагировали на эмоциональный тон беседы.

Исследованные пациенты не могли чётко описать своё состояние после введения наркотика, ощущение от этого они характеризовали довольно кратко: «какая-то приятная слабость», «успокоение». Но первое упоминание в беседе об употреблении наркотика вызвало у пациентов заметное эмоциональное оживление, на лице появлялась улыбка. Они с лёгкостью судили об употреблении наркотика, также с улыбкой и определённой бравадой демонстрировали следы от инъекций. Но в целом отношение к состоянию своего здоровья было адекватным; испытуемые интересовались, улучшится ли их состояние; с некоторой иронией отмечали, что «сторчались». Предварительное впечатление о снижении интеллекта и критичности к своему состоянию в ходе обследования быстро рассеивалось; при исследовании с помощью теста Векслера интеллект испытуемых соответствовал зоне низкой нормы или пограничного уровня. Исключение составляли 3 больных с лёгкой умственной отсталостью, а также один пациент, у которого токсическая энцефалопатия сопровождалась заметным нарушением памяти, снижением уровня суждений и кругозора, в связи с чем экспертная комиссия установила у него лёгкое интелектуально-мнестическое снижение.

Ни у одного из исследованных подэкспертных не было отмечено каких-либо психотических проявлений - как по анамнестическим данным, так и при исследовании в экспертном отделении. Не наблюдалось также и выраженных аффективных нарушений. Хотя некоторые подэкспертные отмечали, что употребляли наркотики непосредственно перед поступлением в экспертное отделение, ни у одного из них не наблюдалось выраженных абстинентних проявлений, субъективные жалобы исчерпывались некоторой «нервозностью».

Диагноз наркомании (синдром зависимости от стимуляторов - F15.2 в соответствии с МКБ-10) был установлен всем 15 подэкспертным. По заключениям экспертной комиссии, все они по своему психическому состоянию могли предстать перед следствием и судом, могли отдавать себе отчёт в своих действиях и руководить ими во время совершения инкриминируемых им правонарушений. В отношении всех без исключения подэкспертных было рекомендовано применение лечения от наркомании, без каких-либо противопоказаний и ограничений.

Таким образом, наркотическая зависимость вследствие внутривенного употребления катинона, изготовленного из препаратов «Эффект» и «Колдакт», характеризуется высокой злокачественностью, быстрым темпом формирования зависимости и большей массивностью наркотизации, что совпадает с данными предшествующих исследований [2, 3]. Это оказалось несколько неожиданным, так как катинон уступает эфедрону по силе наркотического действия [5]. Обследованные нами больные отмечали как слабую интенсивность действия наркотика, так и меньшую продолжительность его действия в сравнении с эфедроном. Однако, на наш взгляд, именно «слабость» катинона, кратковременность его действия, отсутствие второй специфической стадии наркотического опьянения - «кайфа», а также достаточно неприятные ощущения на выходе из состояния опьянения парадоксальным образом обусловливают повышение частоты употребления препарата: он вводится лишь для достижения «прихода», а также для устранения субъективно неприятных явлений, которые возникают после окончания действия наркотика. Это приводит к значительно большей частоте наркотизации и более высокой суточной дозе потребляемого вещества.

Клиническая характеристика пациентов, употребляющих данный препарат, не исчерпывается проявлениями наркотической зависимости. На первый план выходят признаки тяжёлого органического поражения головного мозга. Происхождение органической церебральной симптоматики связывается как с токсическим влиянием основного действующего вещества, так и с наличием побочных токсических продуктов, прежде всего - соединений марганца [2, 3]. У потребителей ката, который содержит «натуральный» катинон, такие нарушения не описываются [5, 7]. Таким образом представляется, что марганец является единственным фактором, способным вызвать столь раннее и массивное поражение мозга. В литературе имеются детальные описания характерных для марганцевого отравления неврологических (прежде всего экстрапирамидных, паркинсоноподобных) нарушений [8]. Кроме того, приводятся описания типичных психопатологических проявлений хронической марганцевой интоксикации - специфических аффективных и когнитивных расстройств [9]. Тождественность описанных нарушений тем, что наблюдаются при злоупотреблении кустарной наркотической смесью из препаратов «Эффект» и «Колдакт», представляется достаточно очевидной. При этом, однако, возникает вопрос: почему при идентичности кустарных технологий изготовления катинона (из «Эффекта» или «Колдакта») и эфедрона (из препаратов, содержащих эфедрин), в первом случае наличие тяжёлой экстрапирамидной симптоматики является правилом, а во втором встречается лишь в отдельных случаях [10, 11]. По нашему мнению, этому существует несколько объяснений. Во-первых, необходимость экстрагировать эфедрин из других лекарственных форм (теофедрин, солутан и т. п.) требовала от потребителей эфедрона более скрупулёзного соблюдения «рецептуры»; кроме того, потребители эфедрона, по нашими наблюдениям, имели несколько более высокий уровень интеллекта и социальной адаптации. Но, самое главное, именно специфика формы внутривенного употребления катинона - значительное повышение суточных доз и кратности инъекций, практически постоянный характер наркотизации, отсутствие ремиссий и «светлых промежутков», - обусловливает поступление вместе с наркотиком колоссальных доз марганца.

Марганцевое отравление может являться и звеном в патогенетической цепи формирования столь злокачественной зависимости. Как известно, развитие экстрапирамидных нарушений при хронических марганцевых интоксикациях реализуется через систему моноаминовых нейромедиаторов [12].

Лёгкая распознаваемость и типичность описанных клинических проявлений обусловливает отсутствие особых трудностей в диагностике наркомании у таких пациентов в экспертных условиях. Следует также учитывать возможность наличия у них выраженных когнитивных нарушений (как следствие токсической энцефалопатии), что должно найти отражение в экспертном заключении. Поскольку употребление с аддиктивною целью катинона, изготовленного из «Эффекта» и «Колдакта», приобрело широкий размах и сохраняется, несмотря на некоторые ограничения в продаже этих препаратов, существует вероятность появления спустя некоторое время больных с выраженным интелектуально-мнестическим снижением и даже органической деменцией, что непременно будет иметь значение в практике судебно-психиатрической экспертизы.

Бесспорно, наркотическая зависимость от препарата, изготовленного указанным путём из капсул «Эффект» и «Колдакт» требует дальнейшего клинического изучения и разработки критериев её судебно-психиатрической оценки.

Литература

1. Кузьминов В.Н. Эпидемиологическая ситуация распространения наркоманий в Украине и Харьковском регионе // Молодёжь и наркотики (социология наркотизма) / Под ред. В.А. Соболева, И.П. Рущенко. - Харьков: Торсинг, 2000. - С. 159–193.
2. Волошина Н.П., Тайцлин В.И., Линский И.В., Богданова И.В., Кузьминов В.Н. Психические и неврологические расстройства вследствие употребления психостимулятора кустарного изготовления, получаемого из препарата «Эффект» // Український вісник психоневрології. - 2000. - Т. 8, вип. 2. - С. 74–76.
3. Сосин И.К., Чуев Ю.Ф. Казуистика аддиктивного инъекционного самовведения психоактивной субстанции, получаемой кустарно-химической модификацией официнального препарата «Эффект» («Колдакт») // Український вісник психоневрології. - 2001. - Т. 9, вип. 1. - С. 69–72.
4. Chait L.D., Uhlenhuth E.H., Johanson C.E. Phenylpropanolamine: reinforcing and subjective effects in normal human volunteers // Psychopharmacology. - 1988. - Vol. 96, № 2. - P. 212–217.
5. Брагин Р.Б., Брагина А.И. Характеристика соматических нарушений при употреблении ?-аминокетоновых стимуляторов // Роль сосудистого фактора в генезе нервных и психических заболеваний: Сборник научных трудов. - Харьков: Б.и., 1988. - С. 59–63.
6. Kalix P. The pharmacology of psychoactive alkaloids from ephedra and catha // Journal of Ethnopharmacology. - 1991. - Vol. 32, № 1–3. - P. 201–208.
7. Брагин Р.Б. Эпидемиологический аспект интоксикационных психозов у жевателей листьев ката // Алкоголизм и неалкогольные токсикомании: Республиканский сборник научных трудов. - М.: Б.и., 1986. - С. 142–146.
8. Rosenstock H.A., Simons D.G., Meyer J.S. Chronic manganism. Neurologic and laboratory studies during treatment with levodopa // JAMA. - 1971. - Vol. 217, № 10. - P. 1354–1358.
9. Израэль Е.Н. Психические нарушения при хронической марганцевой интоксикации // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1981. - Т. 81, вып. 2. - С. 105–108.
10. Лукачер Г.Я., Врублевский А.Г., Ласкова Н.Б., Рохлина М.Л., Марсакова Г.Д., Власова И.Б., Чуркина Н.Е. Эфедроновая наркомания // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 1987. - Т. 87, вып. 5. - С.751–757.
11. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1994. - 544 с.
12. Рыжкова М.Н., Тарасова Л.А. О патогенезе и лечении марганцевого паркинсонизма // Гигиена труда и профессиональные заболевания. - 1975. - №11. - С.31–34.